Les affections de longue durée (ALD)

Equipe libheros

il y a 3 ans

Une Affection Longue Durée est une maladie qui nécessite un traitement prolongé et des soins coûteux. Dans le cas d’une ALD avec exonération, le patient bénéficie d’une prise en charge de ses soins à 100 % par la Caisse d’Assurance Maladie. D’autre part, les ALD simples, définies comme « non exonérantes » ouvrent à certains droits, mais les patients ne bénéficient pas du ticket modérateur de la Sécurité sociale. Par ailleurs, il faut préciser que l’exonération à hauteur de 100 % pour les ALD exonérantes est soumise à certaines conditions que nous détaillons dans cet article.

Qu’est-ce qu’une ALD exonérante ?

L’ALD est une affection grave ou chronique dont les soins sont coûteux et le traitement du patient s’inscrit dans la durée. Si l’ALD est reconnue par l’Assurance maladie comme relevant de la liste des ALD exonérantes, le ticket modérateur (normalement assumé par le patient lui-même ou par sa mutuelle) est pris en charge par la Sécurité sociale.

Toutefois, la prise en charge à 100 % concerne les soins et traitements liés à l’affection longue durée. Pour distinguer les soins qui n’ont pas de lien avec l’ALD, le médecin remplit une ordonnance « bizone ». Dans la partie supérieure, le médecin indique les soins et médicaments réservés à l’ALD (qui seront remboursés à 100 %) et dans la partie inférieure de l’ordonnance bizone, il indique les soins sans rapport avec la maladie ALD qui sont alors remboursés sur le barème des tarifs habituels de l’Assurance maladie.

Exemple : un patient atteint de diabète de type I pourra être remboursé à 100% de ses soins liés au diabète (surveillance de la glycémie à domicile par un infirmier libéral, prise de sang de suivi du diabète) mais ne sera pas remboursé à 100% des soins relevants d’une autre pathologie (comme une opération chirurgicale, une carie ou un rhume).

Également, la prise en charge à hauteur de 100 % ne s’applique qu’aux tarifs conventionnés : par exemple dans le cas où le spécialiste pratique des dépassements d’honoraires, ou dans le cas de franchise de certaines boîtes de médicaments, le patient ou sa mutuelle devra assumer le reste à charge.

Quelles sont les maladies reconnues en ALD avec exonération ?

Les ALD maladies qui permettent de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur sont :

Les affections indiquées sur la liste ALD 30,
Les ALD 31 : ce sont les affections « hors liste » : les formes graves de maladie qui ne figurent pas dans la liste ALD 30 avec un traitement prolongé d’une durée supérieure à six mois,
Les ALD 32 : des affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32), (soins continus pendant plus de 6 mois).

Quelles sont les ALD sur la liste ALD 30 ?

La « liste ALD 30 » est établie par le Ministère de la Santé et figure à l’article D. 322-1 du Code de la Sécurité Sociale suite au décret du 19 janvier 2011. Au sein du décret figurent :

Les critères d’admission et de renouvellement des ALD concernées,
La durée d’exonération du ticket modérateur pour chaque ALD.

Vous pouvez retrouver sur le site d’Ameli.fr la liste ALD 30 actualisée suivante :

Accident vasculaire cérébral invalidant,
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques,
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques,
Bilharziose compliquée,
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves,
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses,
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH),
Diabète de type 1 et diabète de type 2,
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave,
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères,
Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves,
Maladie coronaire,
Insuffisance respiratoire chronique grave,
Maladie d’Alzheimer et autres démences,
Maladie de Parkinson,
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé,
Mucoviscidose,
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif,
Paraplégie,
Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique,
Polyarthrite rhumatoïde évolutive,
Affections psychiatriques de longue durée,
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives,
Sclérose en plaques,
Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne,
Spondylarthrite grave,
Suites de transplantation d’organe,
Tuberculose active, lèpre,
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Source : Ameli.fr (article D. 322-1 du Code de la Sécurité sociale, modifié par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011).

Que sont les ALD non exonérantes ?

Les ALD non exonérantes sont définies au sein de l’article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale. Il s’agit des maladies dont la durée prévisible d’évolution est supérieure à 6 mois. Les soins et traitements du patient restent soumis au ticket modérateur : le patient est remboursé sur la base des taux habituels de la Sécurité sociale.

Les ALD non exonérantes ouvrent le droit aux indemnités journalières après 6 mois d’arrêt de travail et d’un remboursement de 65 % des tarifs de convention pour :

Les frais de déplacement en rapport avec l’affection longue durée,
Les frais de transport et d’hébergement en cure thermale ALD.

Comment mettre en place une ALD ?

Le protocole de soins

Pour mettre en place une ALD, le médecin traitant consulte les médecins spécialistes qui suivent le patient et établit le protocole de soins : il remplit un formulaire de demande d’ALD qui ouvre les droits à l’exonération du ticket modérateur. Le médecin envoie ensuite le protocole au format papier ou par voie électronique à l’Assurance Maladie qui étudie le dossier. C’est le médecin-conseil de l’Assurance maladie qui valide ou refuse le protocole de soins et indique la durée de l’ALD maladie. A noter que le protocole de soins permet au patient de consulter un spécialiste sans avoir à passer par le médecin traitant pour établir une ordonnance.

Quelle est la durée d’une ALD maladie ?

Même s’il s’agit d’une maladie longue durée, une ALD a une « durée de validité » : c’est-à-dire une durée maximale qui peut ensuite être renouvelée. La durée de chaque ALD est mentionnée au sein de la liste ALD 30. Dans le cas d’une ALD qui n’appartient pas à cette liste, c’est le médecin (en consultation avec les spécialistes) qui renseigne la période d’exonération sur le protocole de soins, sous réserve de l’accord de l’Assurance maladie.

Comment renouveler le statut d’affection longue durée (ALD) ?

Le médecin fait la demande auprès de l’Assurance Maladie du renouvellement de la période de prise en charge de l’ALD maladie avant la fin de la période de validité. C’est à nouveau la Sécurité sociale qui valide la demande de renouvellement de l’ALD, que la période soit équivalente à la demande initiale ou non.

Qu’est-ce que le suivi post-ALD ?

Certaines ALD peuvent se stabiliser avec le temps et ne plus nécessiter de traitements actifs, mais d’un suivi médical ou de certains examens de biologie et/ou d’imagerie. Si les actes et prestations nécessaires au suivi (clinique et paraclinique) sont pris en charge à 100 % en suivi post-ALD, cependant les produits de santé à usage thérapeutique et les frais de transport ne sont plus exonérés. Le « suivi post-ALD » peut être délivré pour une durée de 5 ans et peut être renouvelé. Pour bénéficier d’un remboursement intégral, les ordonnances doivent indiquer la mention « suivi post-ALD ».

Comment bénéficier de soins à domicile dans le cadre d’une ALD ?

Une ALD demande des soins réguliers importants et les patients peuvent choisir d’organiser leur prise en charge à domicile en faisant appel à une infirmière à domicile. Sur libheros, vous pourrez prendre rendez-vous avec une infirmière libérale à domicile.

Vous pourrez indiquer l’objet de vos soins et prendre rendez-vous avec le professionnel de santé adapté. Pour bénéficier d’un remboursement lors de vos soins à domicile, votre ordonnance doit faire figurer la mention « à domicile ».

Combien coûtent les soins infirmiers à domicile pour une ALD ?

Dans le cadre d’une ALD exonérante, sans dépassement d’honoraires, les soins infirmiers à domicile sont intégralement pris en charge par l’Assurance maladie. Pour bénéficier du remboursement, n’oubliez pas de présenter à l’infirmière libérale votre carte vitale à jour indiquant votre ALD. Également, la mention de votre ALD doit figurer sur l’ordonnance.

FAQ :

Quelles sont les maladies reconnues en ALD ?

Les maladies reconnues comme étant ALD sont des maladies graves, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux. La liste actualisée des maladies reconnues en ALD est disponible sur le site ameli.fr. Dans le cas des maladies ALD qui ne nécessitent pas de traitement coûteux, celles-ci sont qualifiées de ALD non-exonérante : l’Assurance Maladie remboursera alors les soins liés à la maladie selon les taux habituels avec un reste à charge au patient ou la mutuelle.

Quel avantage d’être en ALD ?

Le protocole de soins vous permet de bénéficier des avantages suivants :

Un remboursement à 100 % des soins et traitements associés à l’ALD,
Accéder directement à un médecin spécialiste sans passer par le médecin traitant.

Qui peut faire une demande d’ALD ?

Vous n’avez pas à faire de demande d’ALD, c’est votre médecin traitant qui s’en charge. Il s’agit d’un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin-conseil.

Comment savoir si je suis en ALD ?

Pour savoir si vous êtes en ALD, renseignez-vous auprès de votre médecin traitant ou auprès de votre Caisse d’Assurance maladie. En effet, c’est le médecin traitant qui établit la demande d’ALD, puis l’Assurance maladie qui valide ou refuse. En cas de validation par l’Assurance maladie, vous recevrez votre protocole de soins que vous devrez présenter lors de vos consultations. En cas de refus, vous disposez d’un délai de 2 mois pour faire un recours. Pour faire un recours, commencez par faire un recours amiable devant la Commission de recours amiable. Dans un second temps, vous pourrez saisir le Tribunal de Grande Instance (TGI).