Le coût des soins à domicile lors d’une affection longue durée (ALD)

Le coût des soins à domicile lors d’une affection longue durée (ALD)

En France, les malades souffrant d’affections de longues durées sont nombreux : 10,7 millions, soit 17% des assurés [1]. Ces personnes, rattachées au régime général de l’Assurance Maladie, bénéficient alors des avantages de l’ALD « affection de longue durée ». Depuis 2002, il y a une croissance de 8,5% en moyenne de personnes rattachées au dispositif ALD [2].

Qu’est-ce qu’une affection longue durée ?

Si une Affection de Longue Durée est quasiment tout le temps une maladie chronique, un certain nombre de maladies chroniques ne sont pas des ALD (c’est le cas, par exemple, de l’arthrose et du glaucome).

Mais pour la majorité qui dit maladie chronique dit maladie sur le long terme avec une thérapie quasi quotidienne et assez coûteuse pour le patient. C’est pourquoi le dispositif ALD a été mis en place : aider les patients atteints de maladies chroniques à financer leur traitement.

On distingue deux types d’ALD [5]: l’ALD simple ou encore non exonérante et l’ALD exonérante c’est-à-dire celle pour laquelle le malade voit tous les soins qui se rapportent à cette affection pris en charge à 100 %. En général, lorsque l’on parle d’ALD, il s’agit des ALD exonérantes, seules connues du grand public.

Un patient peut bénéficier de l’exonération totale du ticket modérateur* s’il est atteint [3] :

  • De plusieurs affections menant à un état pathologique invalidant nécessitant des soins continus d’une durée prévisible obligatoirement supérieure à 6 mois. (ALD 32) *
  • D’une affection faisant partie de la liste ALD 30. *
  • D’une affection hors liste, représentant une maladie sous une forme grave ne figurant pas sur la liste ALD 30, menant à une invalidité du malade. Cette affection a également besoin d’un traitement coûteux et prolongé comme les ulcères chroniques par exemple. (ALD 31) *

Voici ci-dessous la liste des 5 principales pathologies prises en charge en ALD [1] qui font partie des ALD 30:

– Diabète de type 1 et de type 2 : 2,7 millions de personnes

– Cancer 2 millions de personnes

– Affections Psychiatriques 1,4 millions de personnes

– Maladie coronaire 1,2 millions de personnes

– Insuffisance cardiaque 1,1 millions de personnes

* Exonération du ticket modérateur : le ticket modérateur est une somme à payer par le patient, s’il est exonéré, le patient n’a plus à le payer car il est pris en charge par son Assurance Maladie.

*Voir la liste des différentes affections prises en compte pour bénéficier du ticket modérateur

La prise en charge des patients souffrants d’ALD

Après diagnostic et évaluation de l’état de santé du patient, c’est le médecin traitant qui doit remplir les documents nécessaires pour déclarer l’affection de longue durée, qui sera à remettre auprès de la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) à laquelle le patient est rattaché.

Une fois le statut ALD acquis, les soins et médicaments liés à votre maladie ALD sont remboursés à 100% par la CPAM. Voici la liste des différentes prises en charge remboursées à 100 % [4] :

  • Examens biologiques et radiologiques
  • Soins infirmiers et kinésithérapiques
  • Dispositifs médicaux (matériel médical : attelles, pansements, prothèses, lit médical, fauteuil roulant etc.)
  • Transports sanitaires (si nécessaire)
  • Actes médicaux et consultations
  • Médicaments

Bien entendu, si ce n’est pas dans le cadre du traitement ALD, les soins et les médicaments ne sont pas remboursés à 100%, les conditions de remboursements de ces soins seront liées au régime de la sécurité sociale à laquelle le patient est rattaché.

Par exemple, un patient diabétique ne sera pas remboursé à 100% d’une prothèse du genou.

À cet effet, un modèle spécifique d’ordonnance, l’ordonnance bizone, a été créée. Elle comporte 2 zones distinctes [6] :

  • Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l’ALD, pris en charge à 100 % ;
  • Une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l’ALD, remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.

Cette ordonnance est essentielle pour le remboursement des soins, notamment ceux qui ne sont pas liés à l’ALD.

L’exonération est accordée pour une durée initiale, variant suivant l’affection, et renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans. L’évaluation de votre ALD s’effectue à nouveau par votre médecin traitant.

Exemples [6] :

  • Pour les personnes victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC), l’exonération initiale est accordée pour une période de 3 ans. Elle est renouvelable par période de 10 ans ;
  • Pour les personnes atteintes d’un diabète de types 1 ou 2, l’exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

Attention à bien mettre à jour votre situation : en effet dans le cas notamment des soins à domicile si vous n’avez pas effectué la démarche de renouvellement vous devrez payer les soins effectués par les infirmiers ainsi que les médicaments.

Par ailleurs, sachez que dans le cas des soins à domicile dont vous aurez ou avez besoin pour votre affection de longue durée (diabète, cancer…) tous les infirmiers peuvent prendre en charge les patients sous ALD.

L’organisation des soins à domicile pour un patient en ALD

Juste après le diagnostic d’une ALD ou pendant votre prise en charge, préparer bien l’organisation des soins à domicile.

En effet, si celle-ci demande des soins récurrents (ex : surveillance glycémique tous les jours) ou des soins techniques/complexes (ex : injection de chimiothérapie sur cathéter central à domicile), il vous faudra trouver les professionnels de santé adaptés ainsi que le matériel médical prescrit.

Pour trouver un infirmier qui réponde à vos besoins, vous pouvez vous rendre sur libheros.fr et indiquer votre demande.

Dans le cas où vous avez besoin de matériel spécifique avec la venue d’un infirmier, vous pouvez faire appel à un PSAD (Prestataire de soin à domicile) ou contacter libheros au 0981614550. Un coordinateur de soin vous accompagnera.

Pour toutes questions sur votre maladie chronique n’hésitez pas à en parler à votre médecin traitant, votre CPAM ou votre infirmier à domicile.

Sources : 

[1] : https://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/affection-de-longue-duree-ald/prevalence/prevalence-des-ald-en-2017.php

[2] : http://www.financespubliques.fr/glossaire/terme/Eco_ALD/

[3] : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/presciption-prise-charge/situation-patient-ald-affection-longue-duree/definition-ald

[4] : https://www.france-assos-sante.org/66-millions-dimpatients/offre-de-soins-et-tarification/prise-en-charge-a-100-ald-cmu-c-ame-pourquoi-pour-qui/

[5] : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_428814/fr/affections-de-longue-duree-ald-questions-reponses#c_428831

[6] : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F34068

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